_____人力资源和社会保障局：
我单位职工____（身份证号：______________）于____年__月__日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_____（身份证号：__________________；联系电话：____________）前往贵局办理工伤认定相关事宜。
受委托人签字：___
_____年____月____日
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