时间：年月日地点：
股东决定：由于原因，同意注销公司。
公司清算组已对公司完成清算工作。经清算后，公司债权债务及剩余资产已处置完毕，若公司还有未完结的债权债务及其他善后事宜，由股东负责处理。
有限责任公司(加盖公章)
股东(签字)
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